編按：即使醫學界已確立了抗骨鬆藥物的療效，但仍有一部分患者因擔憂副作用而不願接受治療，這形成了骨質疏鬆症照護上的一個缺口。部分患者受到口耳相傳或媒體報導的影響，對藥物療效存在誤解，甚至自行中止治療。醫療人員在解決患者疑慮和偏見上面臨挑戰，需要更有效的溝通和教育措施，以提高患者治療依從性；除了關注藥物副作用外，也需要關注患者心理健康，避免反安慰劑效應對治療的負面影響。
案例說明
王太太，62歲，在5年前不慎跌倒，引起腕部骨折，接受手術後，情況穩定恢復，醫師曾安排骨密度檢查和風險評估，發現王太太的母親也曾發生多處脊椎骨折，具有骨鬆家族史，因此日後發生骨鬆脆性骨折風險較一般人高，所以指導她應注意保健與接受治療，她在日常生活中非常小心，開始安排治療，並建議適度運動、攝取富含鈣質和維生素D的食物，並防範跌倒。
但王太太擔心發生腎結石，並未依建議進行，2年前追蹤檢查結果發現，血清的維生素D濃度缺乏，且骨密度更低，讓她感到相當焦慮和擔憂，從朋友處聽到一些抗骨鬆藥物的副作用，讓她擔心治療後果，到目前仍遲疑未能接受治療。
「反安慰劑效應」與病人藥物治療負面認知有關
先說明一下反安慰劑效應，這種現象與病人的負面認知有關，意指病人對藥物產生負面的預期，在服用具有明確效果的藥物後，將不良症狀全部歸因於藥物，因而降低用藥的依從性，甚至於服用安慰劑也會拒絕用藥。
引起反安慰劑效應的原因，可能因為與對治療效果期望過高，也可能過度擔心不良事件，如類似感冒的症狀或顎骨壞死，讓病人提前停用藥物：有時是藥物引起的輕微不適症狀，卻連想到嚴重後果，加上以訛傳訛，形成牢不可破的負面想法，這些現象都是「反安慰劑效應」，會增加臨床實務的複雜性。
圖／骨鬆的脆性骨折會接連著發生，發生第1次骨折後，第2次骨折的風險會增高2倍，再發生第3次骨折的風險增為5倍，不可輕忽。freepik by jcomp
像王太太這種情形，即是骨質疏鬆症照護中的常見缺口，即使目前已有諸多大型隨機臨床試驗，證實具有確切療效的抗骨鬆藥物，但是仍有一些骨鬆和脆性骨折高風險的病人，會逃避診斷或質疑藥物的治療效果，而不願接受適當的治療，形成骨質疏鬆症照護缺口。尤其經由口耳相傳或媒體的傳播，使病人對藥物產生疑慮，擔心副作用，降低藥物依從性而拒絕建議，甚至提前停藥。臨床實務上，醫療人員常常未能適當解決病人的擔憂、偏好或誤解，使「照護缺口」成為治療的巨大障礙。
若是病情輕微的病人，可以建議從日常生活方式改善，增加攝食含鈣和維生素D量較高的食物、運動和防範跌倒等，病人通常會比較能夠接受，較少出現反安慰劑效應的效應。即使未能照單全收，所帶來的不良影響也較小，但若在像王太太這樣的高風險病人，不但家族史出現脆性骨折，本身也是骨折病人，若再出現反安慰劑效應，無法確實接受建議和治療，可想而知會帶來嚴重的後果。因為骨鬆的脆性骨折會接連著發生，發生第1次骨折後，第2次骨折的風險會增高2倍，再發生第3次骨折的風險增為5倍，不可輕忽；不幸的是，臨床實務上確是如此。
「反安慰劑效應」阻礙骨質疏鬆治療甚巨
先前研究指出，年長者或曾經發生過骨折的病人為高危族群，但竟是出現反安慰劑效應的常客。檢視抗骨質疏鬆藥物的隨機對照臨床試驗中，安慰劑組受試者發生不良事件而退出試驗者，很可能即是「反安慰劑效應」，病人可能自覺出現副作用，因而退出試驗中止治療。
各種不同類型的抗骨質疏鬆藥物的依從性有其差異，例如口服雙膦酸鹽類藥物的依從性為7-28%，但每6個月注射一次的藥物則高達60-90%，每日注射的骨生成藥物則為78-90%。可見一斑。研究指出，通常高危人群（老年病人、男性、既往骨折病人）的反安慰劑效應較高，常會自行中止治療，顯示反安慰劑機制阻礙治療甚巨，值得重視與病人的心理支持和積極溝通，加以改進。
（本文作者為臺大醫學院骨科教授）
