23位急診醫師的離職單，竟引爆長庚醫院有史以來最大危機。院方與員工各執一詞，但「賠錢」成了重要關鍵。《遠見》檢視八家大醫院財報，能看出哪些端倪？
6月28日，林口長庚醫院急診室爆出集體出走潮，傳出有23位醫師遞出離職單，離職人數上看40人。原因是長庚醫院決策單位認為急診每年虧損，規劃讓基隆、嘉義院區降級為中度級醫院，同時減少雲林院區的急診專科醫師，重挫急診室士氣。
從那時起，長庚引爆的醫療風暴，至今仍餘波盪漾。醫改會董事長劉淑瓊說，「長庚事件令人目瞪口呆，以管理見長的長庚，何以致此？整件事好像發生在封建帝國裡，『王』說了算！甚至淪為各說各話。」
風暴起於長庚六家院區的急診室一年賠2億。但，去年長庚獲配股票股利多達114億，還花了94億購置土地和儀器設備，這樣家大業大的醫療集團，禁不起2億的虧損，任誰也不相信！
細看衛福部網站上2016年長庚的財報，只有基隆、雲林、嘉義長庚這三家院區的醫務利益是虧損的，其餘台北、桃園、林口、高雄長庚都是賺錢的。
再根據今年1月健保署公布的2015年醫院財報，在全國領取健保費超過6億以上的112家醫院之中，醫務收支有盈餘的，共81家（占72.3％），虧損的只有31家（占27.7％）。林口長庚還名列第三大賺錢醫院。
二代健保 讓醫院財報公開
「明明多數醫院都是賺錢的，喊虧錢的醫院有義務向社會說清楚，到底是怎麼虧的，有沒有做帳問題？」健保署醫務管理組組長龐一鳴說，大家都說醫院血汗、醫事人員辛苦過勞，是健保苛扣的錯，但有多少人認真看過醫院財報？
醫院盈虧不能「自己說了算」，要看數字說話。但要解讀台灣的醫院財報，學問不小，首先就涉及財報編列的方法。
台灣的醫院，有公立、私立兩種。主管機關分屬教育部（如台大）、退撫會（如榮總）、國防部（如三總）和衛福部；但不論公立、私立，財報編列準則以往都是各唱各的調，難以比較。
以往醫院財報是不公開的。1999年，教育部依《私校法》，要求「公、私立醫學院校」在網上公布該校及附設醫院的財務報表，高醫、北醫、中國醫大財報才上網公開，但內容很陽春。
2002年健保費率醞釀雙漲，醫改會即呼籲衛生署應該公開大型醫院的財務資料，以釐清健保財務黑洞的真相。2013年二代健保上路前，健保局才逐步要求，領取超過「一定金額健保費」的醫院必須公開財報。
2014年首度公布前一年領取健保費6億以上的109家醫院，其中醫學中心19家，區域醫院74家，地區醫院16家，共領取健保醫療費用2956億元，占全部醫院（474家）健保金額的85％。
這109家醫院中，只有12家虧錢，97家有結餘，並非如醫院經營者天天高喊的那麼窮。而且約七成醫院單靠醫務收支就有結餘，另三成虧錢的醫院，如果加計非醫務利益的彌補，也有約二成可轉虧為盈。
明年起九成醫院須揭財報
為了讓健保特約的醫療院所有時間準備，公布財報的門檻也陸續從6億、4億，降至2億，估計2018年後，九成以上的醫院財報將「全都露」。
當醫院財報陸續公開後，大家就喜歡拿來比一比，哪一家賺錢？哪一家虧錢？
「這就涉及可比性，」龐一鳴說，以醫務收入來說，分為健保、非健保收入（即自費項目），但並不是每家醫院都細分得出來。過程中有很多醫院抗拒，因為他們的電腦資訊系統不夠強，無法區分出來，為了因應健保要求，勢必增加作業成本。
為了解開醫院財報的重重迷霧，讓具公益性的財團法人醫院的財務狀況更透明，也讓民眾了解大醫院究竟是賺或賠？賺的錢流向何處？《遠見雜誌》利用政府公開資訊，鎖定病床多、病患多、醫師多、領取健保費多的八家醫學中心級的醫療財團法人醫院，突破財報「長得不一樣」的困難，再請專家學者協助釐清醫院財報的「眉角」。
首先，醫療財團法人醫院的財報，是醫療集團之內好幾家院區，再加上附設護理之家整體營收的概念，若要了解個別醫院的營運，還需要橫向與其他同級醫院比較，才有意義。
因此《遠見》又參考健保署網站，同等級的私立醫學中心如中國醫大、高醫的財報資料。
初步比較之後，發現醫療財團法人的財報大多編得規規矩矩，除了整體收支，還分得出各院區、護理之家的財務狀況，清清楚楚。但儘管如此，仍有幾大關鍵面向，值得特別討論。
關鍵1〉醫院不該再喊窮
大型醫院多半賺錢
觀察這八家醫療財團法人醫學中心近五年的醫務收入，都是節節上升。
以長庚來說，健保每支出10元，就有1元是付給長庚。2016年長庚的醫務收入達591億，比2012年的476億前成長24％，但醫務成本也同步增加25％，管理費用暴漲28％，以致侵蝕利潤，醫務利益率僅餘0.54％。
也就是說，長庚從健保署每拿到100元，扣除成本後，只有5毛錢落入口袋。但長庚門診量大、病人多，收入也會高，是典型的「多銷薄利」。
若比較個別醫院，差異更明顯。醫務利益率最高的是中國醫大，可達11％，其次是高醫7％。
但醫務利益率高低，也不能只從表面數字上解讀，其中涉及成本費用，幾位受訪專家一再提醒，「成本分攤才是學問」。
「不懂財報的看收入，懂的人看成本分攤，有些醫院若想讓財報看起來虧損或少賺一點，就會把成本墊高一點，」龐一鳴舉例，美食街的場地費要攤給誰？如果攤給離美食街最近的急診室，急診室成本就墊高。又如外科有十個診間，會用到開刀房，但麻醉科也會用開刀房，成本攤給哪一科，盈餘就會減少。
攤開慈濟醫院的財報，慈濟病床數、員工人數遠遠低於長庚，但2012年慈濟的管理費用達22.6億，比長庚多出7.2億，不知是不是哪裡出錯？更奇怪的是，次年就大幅下降至5億，管理費用何以能在一年內省了17億，更令人好奇。
「醫務利益率有被低估的可能，」研究非營利機構財報的台北大學會計學系教授郭振雄說，因為費用可挪移，如人事成本、教育研究成本都有挪移空間。
他舉例，醫學中心都肩負教學使命，實習醫師的費用可以放在人事成本，也可能被放在教育研究人才培訓，財報上並沒有明確規定。
又或者有醫學院的財團法人醫院，主治醫師要看病，也要教學，醫院有薪水，教學也有薪水，薪資若攤在醫學院的人事成本，也會影響醫務利益。
關鍵2〉業外收入驚人
股利、捐贈收入源源不絕
大醫院的經營不能只看醫務收入，因為財團法人醫院有很多生財之道。美食街、停車場只是小利潤，長庚豐碩的股利收入已不是新聞，宗教醫院的四方捐獻更是他們的活水。
其實，有母企業的財團法人醫院，多多少少都會買賣自家股票和國內外基金。有醫院管理者就坦言，「只能說長庚的母企業最爭氣」，年年配息，現金流源源不絕，才壯大成為醫療酷斯拉。
長庚財報揭露，近三年買的都是配息不錯的績優股，除了台塑四寶，還有富邦金、國泰金、鴻海、台灣大哥大、中華電信等大型股。2016年長庚資產總額，來自投資股票的金額高達2953億，比前一年增加642億，金額與投資手筆之大令人咋舌。
相形之下，慈濟的操盤手就遜色很多，26檔國內外基金和股票中，有16檔是賠錢的，以致帳面虧損了4900萬。
但慈濟的捐贈收入，就稍稍扳回一城，2015年達到7.79億；2016年有5.9億，去年來自捐贈收入就占非醫務收益的47％、接近一半。
關鍵3〉慈善公益享免稅
長庚賺116億 竟還能退稅？
台灣的大型財團法人醫院大多有盈餘。以長庚為例，2016年稅後餘絀102億，彰基11億，慈濟10億，亞東有6億。
但你知道嗎？長庚賺這麼多，不但不用繳稅，竟然還可以退稅。
財團法人醫院因屬慈善公益機構，享有很多稅賦優惠。以2016年為例，彰基要繳的稅最多，達1.8億，其次是馬偕1.45億，亞東和慈濟都不用繳稅，長庚竟然還能退一萬多元的稅。
同樣都是醫療財團法人，為什麼差這麼多？玄機何在？連許多醫療同業也霧煞煞。
新光醫院行政副院長洪子仁看到記者列出的繳稅表，不可置信地立刻拿起電話詢問會計主任，因為他也很想知道，為什麼其他醫院可以做到不用繳稅？
關鍵4〉購資產可抵稅
買儀器、蓋大樓 毫不手軟
近幾年來，許多醫院一方面對外哭窮，一方面又大力擴充，令人不解。
「資本支出是超級抵稅條款，也是醫院軍備競賽由來，」政治大學財政學系教授何怡澄解釋，財政部稅法開了一個門，依照「教育文化公益慈善機關或團體免納所得稅適用標準」，只要資本支出符合創設目的，有六成的支出可以抵稅，剩下四成只要在未來四年內用掉，也可以抵稅。
既然有減稅的誘因，財團法人醫院當然想辦法盡量花錢買資產、設備。
幾乎沒有例外，綜觀各財團法人醫院這兩年在「購置固定資產」都花了不少錢。五個財團法人醫院都花了11億以上修繕大樓或大買醫療儀器。
長庚積極擴張 五年砸253億
長庚財報揭露，2012年在購置重大資產上花了41.4億，主要花在幾個院區的醫學大樓修繕，以及添購各種醫療儀器設備。若包括買地、建新大樓、採購正子放射磁振造影、手術用機器手臂、電腦刀立體定位治療機等新儀器，以及興建永慶尖端醫療園區質子大樓等，近五年長庚的重大投資共花了253億，擴建醫療版圖的企圖心最強。
彰基財報只簡單記錄買了土地，以及兒童醫院新工程、第一醫療大樓整修、員林分院新工程等，訊息不多。
門診大樓舊了、電梯空調系統定期維修、醫療儀器汰舊換新，都是醫院必要的支出，但醫改團體質疑的是，大醫院盈餘不少，為何不拿出部分金額用於增加醫事人力，進一步改善遭到外界批評的勞動環境？
任教於台大社工系副教授的劉淑瓊說，財團法人醫院的支出要經得起檢視。以長庚來說，去年大手筆花20億打造五星級健檢醫美診所（編按：去年長庚診所虧損1395萬），卻計較2億的急診虧損，也許合法，但不合情理！而小小台灣又需要多少達文西機器手臂和質子中心？
劉淑瓊說，財團法人醫院應是非營利化，如果醫院的投資都是商業考量，醫師也可能會有必須幫醫院賺回本的心理壓力。尤其醫病關係不對等，當醫生對病患說，學名藥比較沒有效，要不要改用貴一點的自費藥？要不要試試傷口小、流血少的達文西手術，或者最新的質子治療時，病患是沒有能力評估醫師是真的為病人好，還是有商業考量？
前衛生署署長楊志良說，他在署長任內，當時的亞東醫院院長朱樹勳計劃擴床500張來找他，「我當然不同意，板橋已經飽和，再擴床，金山、恆春等偏遠地區更找不到醫生，其他醫院一定罵我。」他認為，以台灣目前很多地方五大科都缺人的情況下，醫院有盈餘不應該先用來興建質子中心。
但醫師出身的馬偕醫院董事長劉伯恩認為，醫療科技與時俱進，救命的好儀器就該引進。20年前電腦斷層掃描自費1萬元，現在已是常規檢查，人命是無價的，有時不能用投報率來看。質子治療目前尚不普及，未來如果可以改善某些癌症病友的生活品質，就是好的儀器。
改革稅制 加乘醫護人事費
「擴充資本支出不是醫院的錯，而是制度使然，因為稅法對醫院花在『物』的身上很優惠，對花在『人』的身上很不優惠，」何怡澄說，如果稅法改成讓醫院多聘一位護理師或醫師，費用有20％的加乘，醫院就會有更強誘因來增加人力。
財團法人醫院另一為人詬病之處，就是關係交易人複雜，醫院從天花板到地板需要的材料，都優先向母企業採購，讓外界質疑利潤是否有「搬動」的嫌疑。
去年長庚醫院向長庚醫學科技、台塑生技、南亞光電、南亞、台塑等企業，購買原料金額約達1.8億。但母企業員工需要的醫療服務如健檢，也由長庚提供，支付1.1億。加上其他應付帳款、財產交易，關係交易人還需要仔細釐清。
衛福部曾調查八大法人醫院的土地自有率，其中長庚、馬偕的土地和建物是百分之百自有，慈濟的自有土地最低，只有8％。
修正中的醫療法已在這方面補強，未來財報必須揭露土地和建物的租金金額。
管理大師彼得杜拉克說，「非營利機構管理，不是利潤動機驅動，而是使命驅動。」財團法人醫院可以賺錢，但純益率若高於正常報酬率，難免讓人質疑其「公益性」，只有讓財報攤在陽光下，接受公評，民眾才能判斷改善大醫院的醫護血汗問題，是不能也，還是不為也。
