30歲過後，骨質密度開始走下坡，年輕時骨本存款愈少，將來發生骨質疏鬆的機率愈高。停經與老化是骨質流失的兩大關鍵。很多人在骨折後才發現自己有骨質疏鬆症，更多人在得知罹患骨質疏鬆症後卻未接受治療。
髖骨與脊椎骨折是導致老人失能的重大原因，為避免日後老人賠了行動力又拖垮健保，宜及早啟動骨質保衛戰，所以健保針對骨質疏鬆的篩檢和醫藥給付，也已進行檢討。
根據內政部戶政司統計，截至2017年10月底，台灣50歲及以上人口共844.5萬，占比35.84%。預估20年後，比例將突破50%，屆時半數台灣人處在年過半百的狀態，老，勢必成為台灣難以擺脫的處境。
當國家老得太快，很多社會福利與配套措施必須趕緊上路，長照2.0的刻不容緩即是一例。骨質疏鬆症與因骨鬆導致的骨折，長期以來被視為老人病，事實上在邁入老年之前，造成此症的原因蟄伏已久，想等年老時再來面對是行不通的，唯有及早啟動防治才能見效。礙於健保資源有限，目前除非骨折否則不給付骨密度篩檢，即使確診是骨質疏鬆症患者，若未發生髖骨或脊椎骨折便不給付第一線用藥，這邏輯顯然與防治觀念相違背。
髖部骨折是造成老人失能的致命傷
50歲，這年齡對骨科醫師而言具有特殊意義，因為骨質疏鬆症好發於50歲以上。中華民國骨質疏鬆症學會(TOA)在20週年會慶上提醒大家，我國髖部骨折發生率是亞洲第一、世界第九，而50歲以上男女的骨質疏鬆症盛行率，分別是23.9%及38.3%。
我們的骨骼每年以10%的速度新陳代謝，造骨細胞和蝕骨細胞各自努力，維持大致的平衡——30歲之前只要營養攝取均衡，又有運動和曬太陽的好習慣，通常造骨細胞會比蝕骨細胞活躍，骨量能正向增加；30歲之後開始走下坡，要增加骨本變得困難，若不維持好習慣，骨質會緩慢但持續地流失。女性在停經後的五年裡，因減少雌激素的約束，蝕骨細胞變得活躍，這時骨質容易快速且大量流失，加上懷孕期、哺乳期的影響，整體而言，女性受骨質疏鬆的威脅比男性嚴重。
經濟學人智庫(The Economist Intelligence Unit，EIU)針對亞太地區的脆弱性骨折與骨質疏鬆症，發表了一份白皮書，針對澳洲、香港、日本、紐西蘭、新加坡、南韓、台灣和泰國等八個國家進行比較，提出一份計分卡。研究統計各國每次髖骨骨折的直接醫院成本，台灣的骨折個案是全國醫療平均費用的2.35倍，比南韓的1.65倍高，卻遠低於其他六國(日本是6.66倍、泰國是5.4倍、香港是4.99倍、紐西蘭是4.74倍、澳洲是3.56倍、新加坡是3.32倍)。這個統計數字令人不禁思考，我國健保在這項疾病的給付上，是不是相對偏低。
中華民國骨質疏鬆症學會秘書長、高雄市立大同醫院骨科主任陳崇桓副教授提醒：「給付標準偏低，容易讓人產生迷思，會以為預防髖部骨折的經濟效益並不高。」事實上，髖部骨折一年後，約有80%的病人至少會失去一項ADL日常生活活動功能，40%無法獨立行走，30%會永久殘障，而20%會在一年內死亡，死因常與長期臥床引發的感染有關。
陳崇桓醫師語重心長地說：「髖部骨折過的老人將來很難獨居，大約只有10%至20%的人辦得到。」由此可知，要保障老年生活品質、降低失能的風險，預防骨鬆和跌倒是當務之急。
骨密度篩檢及用藥給付值得再探討
中華民國骨質疏鬆症學會理事長、高雄醫學大學附設中和紀念醫院骨科部主治醫師林高田副教授提醒，骨質疏鬆症患者容易發生骨折，但骨折患者未必有骨質疏鬆症，例如從高處跌落或車禍撞擊的高能量骨折，往往與骨密度無關。
由於健保資源有限，對骨質疏鬆的診斷和治療加以設限。骨密度(BMD)檢查主要以雙能量X光吸收儀(Dual Energy X-ray Absorptiometry，DXA)為準，通常測在腰椎或兩側髖骨，不過健保規定有骨折才給付，若自費檢查需600至1000元不等。即使自費接受檢查，也確認有骨質疏鬆症時(T值等於或小於-2.5)，若做出-3.0但未合併脊椎或髖關節骨折，健保只給付鈣片；當有骨質疏鬆且發生一處脊椎或髖關節骨折時，或骨質流失(T值介於-1到-2.5)且發生兩處脊椎或髖關節骨折時，健保則給付第一線抗流失藥物。
雙能量X光吸收儀在醫院設備中不算太貴，台灣擁有的數量在亞太地區也算多，但受檢者並不普遍，一來是健保不給付一般篩檢費用，二來是大家心存僥倖，覺得骨質疏鬆只會發生在老人身上。這種儀器的優勢在於能與流行病學數據相連結，目前已知，測出的結果每減少一分，骨折風險就加倍。除了DXA，另一種定量超音波骨密儀器篩檢(Quantitative Ultrasound，QUS)，主要從足根部和脛骨做檢測，準確度雖低，但儀器能帶著走，方便到偏鄉或特定地點運作，其檢測快速、成本低廉的特性，很適合用來做初步篩檢。林高田醫師建議，盡可能在同一台DXA做檢測，比對將會更精準。
骨質疏鬆症的治療藥物，台灣目前有7種，無論口服或針劑注射，效果都不錯，然而用藥遵囑性必須達到70%至80%才有效，否則無法遏止骨質流失。中華民國骨質疏鬆症學會曾做過統計，發現用藥遵囑性超過80%，才能顯著降低骨折率。
中央健康保險署李伯璋署長表示，與其他國家相比，台灣的骨鬆治療從骨折開始給付，以及在開立第一線藥物的給付規範上，確實比較嚴格。但他認為規定並非不能改變，歡迎醫界和學會持續討論，針對不合理處向健保署反映和爭取。
FLS骨折聯合照護服務是全球趨勢
EIU在白皮書給台灣的評語是「骨折聯合照護服務已快速成長，但缺乏可信賴的國家數據」。
當我們進一步請教中華民國骨質疏鬆症學會後得知，快速成長固然可喜，距離滿意仍十分遙遠。陳崇桓醫師指出，目前台灣僅有22家醫院設立骨折聯合照護服務(Fracture Liaison Service，FLS)，且健保並未支付這項費用，設立者必須自行找尋經費來支撐，以提供骨折病患更好的照護。
國際骨質疏鬆症基金會(International Osteoporosis Foundation，IOF)在2017年頒發了「全球最佳骨折聯合服務獎」給台灣。FLS是2012年由IOF所發起，同年被引入台灣，是將醫院與社區資源結合，以個案管理的方式持續追蹤，確保病人的用藥遵囑性，提醒定期回診及複檢，鼓勵復健並施以衛教，以「保骨本、防跌倒、持續治療」為主要目的。林高田醫師認為，FLS的聯絡員是這項服務成功的關鍵因素，更是醫師端與病人端的橋梁。
對FLS的設立，李伯璋署長樂觀其成，畢竟包括新陳代謝科的糖尿病、胸腔科的慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)都已啟動整合性照顧，而且成效良好。他認為FLS由醫事團隊組成共同照護網，能從不同角度集合多元專業，建立以病人為中心、以品質為導向的持續管理照護，健保可以研議給予合理的支付點數。
「我們對待疾病的態度必須與時俱進。骨質疏鬆是一種慢性病，若能及早預防是最好。」李署長對論質計酬的方式(Pay for performance)也持認同，期待大家一起討論，讓健保在永續經營的前提下，提供國人更理想的品質。
延伸閱讀:
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