在這個年代，大家看到一位皮膚科醫師，腦海裡通常會浮現「成績好」、「輕鬆」、「簡單」、「沒什麼重病」、「不用值班」等，以及現今最熱門的「醫美」，這可以說是皮膚科的宿命，透過「醫美」這扇窗，我們看到了比其他科醫師更多的美麗風景，但是也看到窗邊一大片的垃圾髒亂。
我們一直在說「醫美」，其實是錯誤的，「醫學美容」 者，美容行為為主，「醫學」只是形容詞，但是不管是雷射換膚微整形等，都還是醫學的範疇，應該稱為「美容醫學」亦即「美醫」才是，這等皮膚科醫師僅有的吹毛求疵，其實也反映了作為一個醫師基本的態度與觀念。
我們判斷一個人美不美，皮膚的狀態一定第一個列入考慮，君不見舉凡化妝、保養、防曬、雷射乃至注射等，無不以讓皮膚變得好看為最終目的，故皮膚美容為美容醫學一個重要的環節。
而我們皮膚何時最美？那當然是剛出生的小嬰兒，如此吹彈可破又有彈性的肌膚最讓人嚮往，所以皮膚美容其實是一個與時間唱反調的行為，我們沒辦法讓你從黑人變白人，但我們能追求的是讓肌膚回復更年輕的狀態。
雷射是當今欲追求皮膚年輕化一個很重要的工具，早在1962年皮膚科醫師就開始使用雷射來治療皮膚疾病，早年以汽化型雷射（二氧化碳雷射）直接破壞皮膚腫瘤為主，直到1983年「選擇性光熱分解」（Selective Photothermolysis） 理論的出現，藉由調整雷射的波長、脈衝、能量等參數，能夠只針對皮膚內的色素、血管等結構進行破壞而不傷及其它構造，如染料雷射、紅寶石雷射等，有人稱之為「魔術子彈」。
分段治療觀念的出現為另一革命性的改變，藉由將原本固定大小的光束分成數百個更小的光束，在皮膚上造成數百個小區域的熱破壞，如此不但能達到相當程度的真皮膠原蛋白重建（緊膚）的效果，且副作用與恢復期大幅減少，飛梭雷射即是此種分類。
飛梭雷射的出現即預告了現今病人對於美容醫學的共同訴求，也就是：舒服、快速、漸進式且無副作用，日後越來越多的雷射技術或手法不斷推陳出新，但總是朝著這個大方向不斷前進，如冷觸雷射、脈衝光、光波拉皮，乃至於淨膚雷射、黑瓷娃娃、白瓷娃娃等，保養性雷射日漸當道，美容醫療行為與美容保養行為越走越近，新的噱頭與名詞不斷出現，琳琅滿目，即便是作為皮膚科醫師的我們也常受到混淆。
有人認為這是「醫美界的欣欣向榮」，但這其實對於醫師及民眾都是個警訊，當醫師漸趨美容師化後，醫師專業判斷如何養成？我們知道醫學上任何治療都會有適應症（indication），如果不符合適應症還幫他治療這叫做過度治療（over-treatment），當你看都沒看過的病人走進來你就幫他做治療，難道不會有一天治療到不符合適應症的病人？難道只要病人願意出錢就幫他治療嗎？
過度治療傷了病人的荷包還不打緊，但是難道不會有一天傷到病人的身體、傷到醫病關係嗎？也許有人認為反正是保養性的治療，病人感覺好就好，姑且不論這個論點在道德上的謬誤，其實人體充滿奧祕，許多保養性的治療也有可能造成併發症。
● 充滿想像空間的淨膚雷射（melasma, rosacea, leukoderma）
● 一白遮三醜的美白針
● 美塑療法：缺乏臨床證據的新治療
● 新聞上的斑馬紋：脈衝光
另外，商業化介入醫療決定，商業化不是好事，影響醫療判斷。
Evidence based?
Less is more.
近來醫美相關的新聞最引起注目的，莫過於台大外科總醫師跳槽醫美這件事，激起了一片民情激憤，舉凡「現在的醫師怎麼只想賺錢」「五大皆空與醫界走山已是進行式」「史懷哲般的醫德已是過去式」等議論充斥媒體與網路。
我想讓大家開始重新審視美容醫學這個領域是件好事，長年以來美容醫學一直被等而下之，它就像醫界的整形外科與小老弟皮膚科的一個私生子，雖然血緣上確實是一家人，但是在「研究至高、五大科至上」的大家族中，一直是無法獲得認同的，一直到今天家族發生了大危機，健保掐住了我們的喉嚨，醫療糾紛與暴力又如芒刺在背，大家才又想起了美醫的好，爭相投入它的懷抱。
但是呢，還是無法遮掩的是什麼呢？是當別人用「想賺錢」揶揄你時還是會出現的羞愧，所以呢，就只好拿這糟糕的醫療環境來當擋箭牌了，「不要期待大家都是史懷哲，史懷哲在這醫療糾紛充斥的環境都可能早被抓去關了，何況是我呢？」。
這裡提供幾個觀點，首先，不要覺得這些大科醫師投入美容醫學就是醫德淪喪，今不如昔。
一直以來社會對於醫師投射的是一個助人無私完美的形象，在那個沒有健保，收入優渥的年代，大科醫師也樂於接受如此形象；今天的醫界受到了前所未有的考驗，有些人把持得住，有些人只好趨吉避凶，以圖養家活口生活無慮，這都無需訝異，醫師也是人，人就是追求更多的資源，不管是大科當家的年代，亦或是現今醫美當道的氛圍，追求的都是同樣的東西，沒有任何改變，怪只怪當初醫師形象過於完美，遮掩了人性本質這回事，也同樣存在於醫師身上。
其次，不要誤以為人才流到美容醫學後，現今美容醫學就會專業提升更加精緻。美容醫學有其專業性，長年以來為皮膚科與整形外科的領域一部分，所謂隔行如隔山，絕非他科隨意花幾個月就能熟悉的醫療行為，所謂人才流入美容醫學，在本科系的眼裡，實與剛從醫學院畢業的學生相差無幾，何來提升美容醫學之說呢？
第三，美容醫學絕非所謂生機蓬勃，實則良莠不齊，亂象層出不窮，政府機關與醫學中心責無旁貸。舉凡廣告、削價競爭、醫師資歷透明、完整美容醫師訓練審核、美容行為評鑑等，政府機關應適時介入一些體制上的改善；而醫學中心與醫學會也應重新領導美容醫學，重視研究與證據，譴責醫美亂象，扮演好美容醫學進步的監督者，而非把眼睛遮起來對外面的不正當醫美治療置之不理。
整個醫療環境惡化是事實，但是美容醫學不應該是大科流浪醫師的避難所，如此不但浪費了優秀人才，也小覷了美容醫學。美容醫學本身沒有錯，它就像一面照妖鏡，讓我們清楚地看見了醫界的問題點，接下來就看有沒有辦法把問題解決，而不只是把這面鏡子打破當作沒這回事。
（圖片來源：Flickr Zenspa1）
（本文作者為蔡仁雨皮膚科診所院長）
