眾所期盼的十年「長照2.0」方案，推出後引起各方討論，其中最大的關注來自於費用的規模。馬政府規劃了1100億的長照保險，新政府的「長照2.0」預算卻只有207億，兩者經費相差5倍多，民眾看得霧煞煞。新政府計畫擴大服務對象與內容，經費卻編列這麼少，也引來長照個案僅分得一天一個便當之譏。
衛福部之後解釋，並非每個有長照需求的人都會來申請服務，姑且此說是否恰當，就算最後只有一半的人來申請，也不過每人每天分得兩個便當而已。
長照經費的爭議很多，但部分學者與官員拿長照對比健保，認為健保成立二十年來，經費規模已由2400億增加至6000億，未來長照費用也可能大幅膨脹，因而推論，若要避免長照淪至健保的財務困境，稅收制的長照更易於控制費用支出。
健保財務絕非模範生，但也非一事無成，兩者類比，失之偏頗。
台灣健保費用規模低於先進國家
健康是基本人權。2015年諾貝爾經濟學獎得主安格斯．迪頓在其著作《財富大逃亡：健康、財富與不平等的起源》中指出，國家因為經濟狀況而減少公共衛生與醫療費用投資，是極為不智的選擇，歷史經驗都發現這樣的副作用更大，因為國家必須耗費更多費用來照顧健康不佳的國民，也須承受國民因為健康不佳而造成的生產力流失。
馬政府曾宣示要將國民健康的費用規模維持在GDP的7%，但一直做不到，而醫療體系已至崩壞邊緣，低價、血汗的工作環境也影響了醫病關係，以致醫療糾紛不斷。
全民健保設立20年來，費用成長為開辦時的2.5倍，但若扣除民眾的保費與自費保健支出，政府實際投入健保的經費規模不到GDP的5%，整體醫療支出明顯低於先進國家。
醫療費用居高不下，多來自新藥給付
比較世界各國，醫療費用與國家GDP比例維持穩定的國家多在歐洲，以瑞典為例，醫療支出占國家GDP的9%；更重要的是，30年來一直維持這個比例。
讓國民的健康支出與照顧服務維持在國民所得相對穩定的比例，是歐洲許多國家的重要成就，但也不能用總金額來衡量，因為國家的GDP也是持續成長。1995年健保推出時，我國的GDP約為2879億美金，2014年的GDP約為5300億美元，也就是說，從健保推出至今，國家投入在健保的經費成長略高於整體經濟成長。
不過，這樣的類比還有其他問題。二十年前的台灣，是人民會因病而窮、因窮而病的環境，建構一個全民均健（Health for all）的環境，是社會進步的國民心願。
國外研究顯示，醫療費用的成長主要與新藥研發有關，雖然高齡民眾相對花費較多醫療資源，但實際上因為人口老化而帶來的費用成長僅占2~3%，新藥給付才是醫療費用節節攀升的關鍵。這是類比健保與長照費用最常被忽略之處！
20年前，心肌梗塞或腦中風一旦發生，大概就注定後續悲慘的命運，但現在只要及時送醫，許多病患不僅救回一命，還可以維持良好的生活品質。癌症病人亦同，雖然許多癌症新藥未必具有神奇藥效，但病患在接受治療期間的生活品質已大幅改善，病患與家人的遺憾也顯著減少。醫療進步、新藥研發才是醫療費用成長的主因。
世界各國的醫療照護體系都存在效能與浪費的問題，台灣也不例外，但若以醫療費用占GDP的比例來進行國際比較，管理與浪費就不見得是台灣健保最大的問題，也無怪乎2008年諾貝爾經濟學獎得主克魯曼也盛讚，台灣健保是他在全世界所見最好的制度。
長照經費應更務實、有彈性
經過國際比較的基礎，我比較相信馬政府所估計的1100億，但我也同意新政府認為長照服務執行規模一次由50億跳到1100億並不合宜，因此對於蔡總統的競選政見，將長照經費訂在300億也覺合理。現在的問題是，政府要從哪裡湊出這300億。
行政院林全院長在立院接受質詢時提出彈性的務實看法，他認為，以300億規模建立的長照服務，若廣泛為民眾使用，未來如果經費不足，不論是繼續維持稅收制或開辦長照保險，他抱持開放的態度。然而，政策規劃端的行政院官員卻堅持與林院長不同的說法，強調沒有保險制的規劃與可能，這樣的說法不免令人感到錯亂與困惑。
長照不是健保
若以健保所遭遇的財務困難來說明長照保險開辦的風險，讓長照又重蹈健保財務困境之苦，這是一個不恰當的比喻，理由如下：
1. 健保費用成長主要為新藥研發
現今醫療費用的成長，主要來自新藥研發，因此健保的財務困境與長照很難類比。政府過去不斷提及，長照是生活照顧，是人對人的服務，費用成長的因素在於失能人口的計算基礎、失能程度的輕重與服務項目的多寡。如果醫療服務與健康促進能有效降低失能與失智，使用長照的人口也會減少；反之，長照的負擔就會加重。
目前長照的服務內容，較少運用高科技輔具的昂貴服務，多是人對人的照顧服務，因此費用的成長，不會像健保因新藥研發而出現大幅上升的狀況。
需要注意的是，由於健康服務的進步與公共衛生的成就，高齡人口勢必快速增加，即便以相同的失能與失智率來估算，隨著高齡人口愈來愈多，照顧服務的需求也會隨之上升。但這個費用的上升幅度很容易推估，因為它與總失能人口數高度相關。除非長照大幅開放服務項目，否則失能與失智的人口成長幅度不難推估，費用成長應屬和緩。
2. 長照有守門員機制
台灣的健保制度有一個缺點，就是未設計出有效的守門員機制與轉診制度，病患可持健保卡自由就醫，到處看病。因此不論醫師或醫院端都難以減少醫療資源浪費，這就是現在全民共同承擔的苦果，而民眾的就醫習慣也難以修正。
然而，長照與健保不同，長照個案接受服務前，必須經過各縣市照管中心的照管專員評估。這個評估機制和世界各國一樣，須由受過訓練的照管專員先做需求評估，再進行資源分配的規劃。因此長照並不是一個民眾手持健保卡就可以四處尋求服務的體系，費用的成長也較能有效管控。只要照管專員的專業能充分發揮，機制就能有效運作，與長照採取稅收制與保險制都無關。反之，如果評估機制無法有效運作，稅收的經費也會三兩下就被花完。只要系統運作良好，即便長照採取保險制，也能有效管控費用。
3. 民眾會愈來愈依賴外籍看護
台灣健保的覆蓋率高，民眾投保私人健康保險的需求較低，民眾對於全民健保的依賴，一直都高於私人健康保險。然而，若以有限稅收推動有限的長照服務，在欠缺規模之下，民眾會更依賴購買長期看護險與聘僱外籍看護工，反而將長照的實體服務推向資本市場，這將是一個令人無力的情境。
政府對於長照規劃，極可能因經費與規模不足而讓民眾轉向購買自費服務，甚至更加倚賴外籍看護工。
外籍看護撐起長照半邊天的現象，已是顯而易見。許多民眾不申請長照服務不是因為沒需要，而是項目內容與整體服務質量都不足，不如改請外籍看護工。如此發展下去，台灣長照的未來，可能真的會如韓國前任衛福部長與日本厚生勞働省前任次長所擔憂，以不同的邏輯來管理健康醫療與長照服務，台灣的長照將面臨更大的挑戰與困境。
（作者為台北榮總高齡醫學中心主任，國立陽明大學高齡與健康研究中心教授兼主任）
