「阿公！今天你按怎來？」醫生問。
「大輪車，慢慢駛。一個孤單老人，看病不敢麻煩世媳。」老農夫回答。
「平常按怎吃？」醫生追問。
「呵！啊就一餐作3餐，目珠壞膝蓋差，天暗不敢出門。」老農夫回答。
「原來喔！難怪您常常壞肚子」醫生無奈嘆氣。
相信很多社區醫師有這樣經驗，診間發現病人醫療問題，其實源自照顧不佳，但又無法解決。於是，問題一再重複，直到有一天，小問題變大問題，病人送進急性醫院。
病人要出院時候，醫院裡有「出院準備單位」做窗口，可以把病人資訊轉介給縣市的照顧管理中心。姑且不論轉介之後，政府的長照服務的成功達成率有多少。小病拖成重症的個案，往往一旦家屬擔心24小時照顧，變成外籍看護照顧可能性很高，於是，公的長照資源又排除。簡單來說，我國醫療與長照之間的「連結」，一直是大問題。
醫院有出院準備單位，但社區的診所，可就沒這能量和編制。偏偏早期的介入預防，應該在社區開始，最好從自宅開始。我認為，解決問題，應該從前端預防開始。去年呼籲讓社區醫師做「居家照顧服務員」的靠山。讓居家服務隨時可找到醫護人員協助。反過頭來，「照顧經理」應該做我們醫療人員的靠山。
「照顧經理」當社區醫師的靠山，這是什麼意思？大家不陌生，藥商代表不時到門診灌輸最新的醫藥資訊，推銷藥物給醫師。我認為照顧經理也該如法炮製，三不五時到診所和醫師公會宣傳「在地現成照顧資源」，讓大家熟悉。一旦社區醫師發現病人有照顧需要，撥一通電話，照顧經理「立馬」過來接觸個案，早期發現，早期介入。
長照2.0要推A-B-C三種店，有柑仔店、專賣店、旗艦店，要讓店家「掛牌上市」，我說都好。但我認為，最重要的是把「連結」做好，讓資源可以到位，長照2.0才有機會成功。
（本文作者為在宅醫療研究會召集人）
