照服員：「XX娥，收縮壓120舒張壓80心跳90體溫36.5，她今天很好。我幫她洗澡，打掃家裡。然後，大腿傷口好很多了、粉紅色，不會痛。醫生，這樣可以嗎？繼續換藥嗎？」
醫師：「那就不用繼續換藥了。咦！她其他藥物有吃嗎？」
照服員：「有。我現在每天會都給她「吃藥」，呼吸沒有再咳嗽了。」
社工：「報告醫師，我們跟家屬溝通好了，以後回家看Mamu（阿美語：阿嬤）不會帶她去「外面」看病，藥物統一我們這邊給。」
個管師：「我們安排明天去訪視，同時開立下個月藥物。」
在一個沒有診所、沒有護士、沒有藥局的台東偏遠村落。為了達成「社區整體照顧」的資訊共享，一位居家醫師、一位個管師、一位社工和三位居服員的交班會議，是每週的例行公事。
Mamu一號是一位「獨居」加上「輕度失智」加上慢性肺病，喜歡「上山下田」的個案，她可以「代步車」遠遊到3公里外的山上「巡田」。但因為失智，我們精心製作的一大本「居家手冊」，不用一個禮拜，已經消失，跟著「下田了」。
Mamu二號，幾次「迷途」事件之後，家屬無法承擔照顧壓力，找了位「外籍幫手」。果真勤快，隔天這位印尼小姐，清晨五點在門口打掃。弄清楚才知道，唉！原來是被長輩轟出來一整晚，才不到一週，就被仲介帶回去了。
幾經家庭會議，家屬接受我們建議，安排同樣原住民族照服員進入，協助照顧「獨居＋失智」長輩的生活起居。稍有風吹草動，照服員立刻通知醫師。
獨居＋失智的長輩，從用藥、治療到預防。儘管居家醫療，沒有了「照服員」，居家醫療「萬萬不能」。平時依賴醫師、護理師「點綴式」訪視，只能炒短線，長期來看，還是需要有持續性的人力，天天關心和監督，居家醫療才會有成效。
長照與醫療的結合，在偏遠鄉下，事半功倍。
全民健保居家醫療照護整合計畫，從今年4月開始，已經實施超過半年，我不禁好奇，目前多少個案，「同時」接受長照服務呢？
同樣的，長照2.0即將上路，「照服員」不僅薪資要提高之外，試問，會有多少照服員，找的到「居家醫師」可以支援呢？
長照與醫療的結合，才是社區整體照顧的「關鍵」，居服單位和醫療團隊之間有沒有互相支援，是「社區整體照顧」重要的指標。
（本文作者為在宅醫療研究會召集人）
