日前家總公布調查，有56%的出院民眾需要居家服務等長照資訊，卻僅8.3%獲得醫院協助，連結到長照管理中心，顯現從出院到居家照顧的「斷鏈」問題。事實上，不僅居家服務斷鍊，居家醫療也無法銜接。根據去年底健保署公布資料，居家醫療照護整合計畫個案中，僅17%來自醫院端轉介，76%自行申請。「斷鏈」不僅出現在醫療與長照的分野，從醫院到社區，也是如此。
2016年筆者在宅醫療現場研修，實地參與不同層級醫院的「出院準備會議」發現，日本在宅醫療個案主要來自醫院出院轉介。因此，日本在宅醫療單位與醫院出院支援單位，彼此有密切的互動關係。
出院準備（discharge planning）過去在日本稱為「退院調整」，越來越多人稱之為「在宅移行」。醫院設有獨立的出院支援單位「退院調整室」，近年來陸續改稱「地域連携室」。可見，「退院調整」詞彙已不流行，「在宅支援」或「地域支援」才是王道。「在宅支援」，我喜歡翻譯做「返家支援」。上述名詞可看出，主軸不再只有醫院，回到社區才是戰場。
圍繞家庭為中心的「返家支援的討論」，在日本稱為「退院前會議」。「退院前會議」需要融合醫院與社區內各種專業者及照顧者，因此，和台灣常見「出院準備會議」不同。與會者一定要有「家屬」和社區的家庭醫師、居家護理師，以及居家照顧單位。
日本人對「退院前會議」的進行方式，有一套嚴謹流程如下：
1. 主席宣布會議開始，與會者自我介紹
2. 醫院方面說明患者入院理由，與治療經過
3. 醫院方面說明，個案目前生活功能狀況
4. 主持人再次確認患者與家屬對返家後期待
5. 請各種專業人員，就患者的現狀評估說做明
6. 討論回家之後，生活上會面臨課題
7. 照顧專員，預先設計的「照顧計畫」做說明（通常照專會先到院評估過一次）
8. 居家醫療部分，與院方確認連續性醫療照護的內容
9. 對家屬及各方的提問與回答，主持人再確認
10. 主持人確認出院的時程，遇到緊急狀況應變措施
（整理自：宇都宮宏子 監修、坂井志麻 編集《退院支援ガイドブック》）
在宅醫療作為一種「支援生活的醫療」，除了與醫院原本治療銜接之外，支援返家之後日常生活，居家醫療團隊必須熟悉各種長照服務。不只醫療，生活支援，應該是每一場「出院準備會議」必要的重點。
完整的出院準備會議，必然要結合醫療和長照單位、延續醫院醫療到居家醫療。就像吃飯一樣，叉子、湯匙各一支，菜才會好吃。
（本文作者為在宅醫療研究會召集人；照片由作者提供）
