長照2.0比長照1.0增加了九項服務，其中之一是「延伸至出院準備服務」，原因是在急性醫療過程後，有部分高齡者將成為長照的服務對象，譬如：腦中風、髖關節骨折等，如能掌握黃金期進行復健，做好急性後期照護，可減緩退化、失能程度，增進生活自立能力，減少醫療與長照資源的投入，出院準備服務計畫就成為一項長照重要服務重點。
理論上，一個出院準備計畫是醫院先要有一團隊，再配合家屬的參加。家屬要提供患者居住環境、個性、生命史等相關資訊給醫療團隊，出院準備是由醫院相關專業人員與家屬討論合作，共同協助患者，從住院接受醫療服務到出院後的過程，目的是維護患者醫療權益與醫療品質。
在住院過程中，患者能獲得良好醫療照護，促進病情改善，並與家屬共同獲得相關護理指導知識，及照護的技能，醫療團隊預估並協助患者出院後可能會遇到的問題，也需協助患者從醫院順利轉至另一個照護環境的過程，這包括：區域醫院、社區醫院或診所、長照機構、家庭等，以確保患者在出院後能獲得持續性的復健與照護服務，以減輕家屬照護上的負擔。
若依據美國醫院協會（American Hospital Association, AHA）定義：出院準備服務計劃是一種集中式、協調性與跨專業領域醫療團隊服務的過程，透過醫療專業人員病患與家屬的共同合作，確保所有病患於出院後均能得到持續性的照護。
出院準備服務計劃必須考量患者與其家庭的內、外在社會環境、情緒、醫療及心理上的需求與所需的協助。不但要能提供持續性的照護，且需追蹤病患出院後立即性的需求。
出院準備計畫是要與急性後期照護相銜接，急性後期照護的兩大主要目標是「促進自主生活」（promotion of independence）與「預防不必要再住院」（prevention of unnecessary hospital admission），並經由提供一整合照護的服務架構，包括醫院、社區醫院、長照機構與社區式照顧來達成目標。
以台北市政府衛生局於102 年即推動「髖關節骨折、脊椎骨折急性後期復健照護試辦計畫」為例，是結合台大醫院、台北榮總等醫學中心，由市立聯合醫院各院區做為下轉的區域醫院，針對台北市民經診斷為髖關節骨折、脊椎骨折等病症患者，發病3個月內，提供2週住院服務及6次居家復健服務。
臺北市衛生局結合醫院及社區資源發展之急性後期照護模式，試圖建構無縫接軌、友善照護的體系，自102年5月自行試辦髖關節、脊椎骨折急性後期照護，103年邀集台北市八大醫學中心及台北市立聯合醫院參加健保署腦中風急性後期照護試辦計畫，特色就是長照管理中心能在患者出院前即進行長期照護需求評估，及出院後妥善的銜接長照服務。
根據台北市衛生局的報告，病人各項功能均有顯著進步，長照介入執行率達100%，病人滿意度92.7%。
這就是急性後期照護的重要性，希望掌握術後的復健黃金期，運用整合照護模式，結合醫療與社區資源，提供患者復健良好環境，家屬與患者的配合是十分重要，可減少死亡率、再住院率、失能程度，提升醫療品質，降低長照與醫療支出，當然對於家庭可減輕照護負擔與生活品質。
在歐美國家，出院準備與急性後期照護已有成熟運作模式，台灣才剛起步，仍有賴政府政策的誘導、醫院的配合、長照資源的融入、家屬與患者的配合等共同努力，宣導與共識是制度建制的關鍵，讓我們拭目以待。
（圖片來源：Pixabay maxlkt）
（本文作者為元智大學老人福祉科技研究中心顧問、失智症整合照護專家）
