當醫師無法親自面對替病人診察、治療，「遠距醫療」就真的是解方嘛？近日，衛福部擬開放遠距醫療六類患者，包括先前提出四類「有慢性病但行動不便」、「緊急住院後半年內須密切追蹤」、「國際病患」、「住宿型長照機構住民」，又加入兩類「家庭醫師整合性照護計畫」「居家醫療照護整合計畫」等。
問題是，目前開放遠距的對象，如「慢性病但行動不便者」、需居家醫療的對象等，真有可藉此受惠，透過遠距醫療隔空打針、換藥？實際上，遠距「診察」及「會診」本質不同，缺乏配套措施、無設限的「遠距診察」，不宜貿然開放。若宜一步步執行，建議可從放寬給藥方法，在居家醫療實際需求、爭議較小的「遠距會診」。
研擬開放，主因〈醫師法〉第11條明定：醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書但於山地、離島、偏僻地區或有特殊、急迫情形，為應醫療需要，得由直轄市、縣（市）主管機關指定之醫師，以通訊方式詢問病情，為之診察，開給方劑，並囑由衛生醫療機構護理人員、助產人員執行治療。因為穿戴式裝置、視訊科技進步，鬆綁遠距醫療，增加更多元的病患照護模式。
不過，遠距醫療開放合法？與健保是否給付遠距醫療？實為兩命題。實際上，遠距醫療應具體區分為「遠距診察」與「遠距會診」，兩者本質不同，不應混淆討論。
首先，「遠距會診」，醫療專業人透過遠端監測及通訊設備，提供必要資訊給現場醫護人員參考，所謂D to D（doctor to doctor, 醫師對醫師），或 Ｄ to N to P（醫師對現場護理師對病患）。最後醫療處置，仍依現場的「醫護人員」判斷和執行。換言之，現場必須要有醫護人員。遠距會診，爭議較小，且目前居家醫療實務上，確實存在「遠距會診」需求，建議健保研議予以給付，增進居家醫療品質。
「遠距診察」則是無醫護人員情況下，透過遠端監測及通訊設備，進行診察，即D to P（醫師直接對病人）。運用現代科技技術進行監測，用於「慢性病管理」，國外已相當普遍。然而，科技再進步，尚不可能透過螢幕給藥，遑論打針或小手術，所以事實上，醫師並無執行「治療」的可能。
實務上，常有醫院、診所為給病患方便，低調允許照顧者幫行動不便的家人拿藥，另外也有長照機構會派人到診所，統一幫長者「代拿藥」，時常遊走法律邊緣。於是，2016年健保開辦「居家醫療照護整合計畫」，允許醫師到府診療。因此「代拿藥」的需要性，理應紓解，甚至逐漸消失。不過，不論居家醫療或遠距診察，現況下仍牽涉諸多配套問題。
首先，遠距診察之後，藥物該如何送達。根據藥事法102條，目前處方調劑為藥師權責。目前都會區不少社區藥師親自送藥，不是問題，但偏遠地區，或所謂「無藥事人員執業之偏遠地區」，甚至護理師稀缺之地，即使醫師遠距診察之後，個案無法自行取藥，需藥師親自送藥，也非常困難。
因此，開放遠距醫療之後，「給藥方式」應一併放寬，有以下兩種方向：
第一，允許要藥師以外人員，醫師、護理師、居服員等長照相關人員可以送藥。
第二，增加「偏遠地區居家藥事服務費」，鼓勵藥師投入送藥。
從用藥安全角度來看，後者當然比前者有保障。若純粹以便利性而言，趕緊開放才是上上策。甚至郵差、物流公司加入送藥。但此舉恐非醫藥界所樂見。
此外，「遠距醫療」與「居家醫療」有共同目標，紓解就醫不便問題。「遠距診察」與「遠距會診」也早在居家醫療實務上發生，尤其是偏遠山地離島地區，末期在家臨終個案，更是早已成為事實。由於缺乏送藥人力，這些病人或照顧者往往是在接受醫療人員指示下，吞服預先備好藥物。因此，在研擬開放遠距醫療時，健保應將允許居家個案「預備藥物」的作為配套，且應一併放寬至接受「居家醫療照護整合計畫」的所有個案。
無論如何，相較於面對面的醫病互動，遠距醫療，仍距離醫病真實互動有一段距離。因此，遠距醫療的各種作法，除了合乎法律？是否能一體適用全民健保給付？相關配套措施，應一併納入考慮。
筆者建議實驗階段，從就醫不便度最高，接受「居家醫療」兩萬名個案開始，逐步修正，方能兼顧資源分配的公平正義。
（本文作者為台灣在宅醫療學會理事長、在宅醫療研究會召集人）
