許多病人晚上不睡覺，在客廳廚房走來走去、敲敲門、或者會打掃家裡，也可能整理行李準備出門，這讓隔天要上班、上學的家人很困擾，即使有外籍看護，也會受不了。來到門診家屬就跟醫師說病人失眠，要求開安眠藥。但是，這是失眠嗎？安眠藥有用嗎？
正常人日出而作、日落而息，大腦內視交叉上核（suprachiasma nucleus）扮演中樞節律器的角色，掌管這個節律，其中，很重要的來源是太陽光經由視網膜、視神經送進腦內，並和褪黑激素（melatonin）協同作用。但是這個大約24小時的節律，卻可能因為乘坐飛機等原因受到挑戰，而產生時差（Jet-lag）帶來的不舒服；除此之外，還有更多退化或疾病狀態也會讓這個節律亂了，而造成晚上醒著，白天斷斷續續打瞌睡或嗜睡。這些病人的一天睡眠總時數並不低，但因為醒睡節律失調（irregular sleep-wake rhythm disorder, ISWRD）混亂與旁人不一致，而造成同住者的困擾，甚至危險。
睡夢中的手舞足蹈
路易體失智症和睡眠症狀相當有關。病人常常有白天嗜睡的情況，即使在門診看診中，也可能看到病人眼睛閉著，真的睡著了；偶爾還會看到病人一隻手在空中飛舞。
正常人在睡眠中的快速動眼期可能作夢，此時肢體失去張力，以免將被人追趕、廝殺、喊叫、持棍、悶打等夢境中的激烈動作演出來。如果把做夢內容表演出來（dream-enacting behavior）是十分危險的，經常枕邊人因而受驚嚇、甚至被踢下床、身體受傷，稱為快速動眼期行為障礙（REM sleep behavioral disorder, RBD），病人本身也常跌落床下。更悲慘的是，由於路易體失智症病人多有行動遲緩、肢體僵硬等運動障礙，有病人將夢中被追殺的情境直接連結真實生活，讀者可以想像一下，肢體亂動離開睡床，接著起身快步移動，只是這是一尊無法快速移動的身體、而且多有骨質疏鬆，這齣戲的結果通常就是跌倒加上骨折，直接送急診、住院了。
安眠藥只能應急
對於快速動眼期行為障礙是有藥物可以治療的。但是醒睡節律失調就比較麻煩，原則是儘可能維持與日夜光線一致的生活作息，白天讓身體運動或勞動疲累，而符合日落而息的自然規則；非不得已使用安眠藥，應挑選較不易成癮的成分，也不能使用過久。據說，目前有國外藥廠正在進行醒睡節律失調的臨床試驗，期待能成功。
由於路易體失智症病人的自主神經系統在病程初期就受到影響，除了便秘之外，病人的自主神經在心臟的分布密度也會減低，用特殊的造影術可以顯影出來，此即「核子醫學造影術」（iodine-123-meta-iodobenzylguanidine, MIBG）的原理，在日本MIBG的使用率很高，用來協助診斷路易體失智症與此症的亞型分類。
（路易體失智症病人的心臟 MIBG 攝影，左圖紅色強度不如右圖，代表異常。圖／遠流出版提供）
爬蟲類的腦故障與早期失智症狀有關
上個世紀曾有學者Paul MacLean將動物的腦分為爬蟲類的腦、哺乳類的腦與人類的腦。主宰動物生存最重要的部分就包在中樞神經系統的核心，這個核心通常被稱為「爬蟲類的腦」。爬蟲類的腦主導呼吸、心跳、睡眠、清醒的功能，也包含基底核。
很早以前，筆者就覺得路易體失智症與爬蟲類的腦故障有關，因為臨床症狀與醒睡週期、自主神經系統、視幻覺等相當密切，這些在其他失智症相對少見，至少在疾病的早期。
雖然到了本世紀，比較解剖學（comparative neuroanatomy）專家鮮少繼續支持此學說，但三元腦學說（triune brain theory）卻在領域外開花結果，廣泛被應用於教育與行銷。
（圖片來源：Pixabay Chanzj）
（本文作者為成大醫學院教授、成大醫院神經科主任醫師、台灣臨床失智症學會理事長。原文刊載於白明奇《松鼠之家：失智症大地》／遠流出版）
