（長年投入安寧療護和呼籲器官捐贈的洪芳明，和他的病人家屬已成好朋友。這是他和器捐家屬周照子師姐的合照。圖／洪芳明提供）
「55歲肝硬化男性，因腹膜炎住進外科加護病房，經歷12指腸潰瘍、腸破洞流血、敗血症休克，在加護病房住了60天。家屬情感綿密，照顧過程中我也倍受感動，轉出加護病房後兩天，病人在子女陪伴中過世，家屬仍然跟我說謝謝。」
「瀕臨腦死的中年腦中風婦人，外科醫師本想全力搶救，我去跟家屬溝通，願不願意選擇善終？兒子說，媽媽愛漂亮，希望讓媽媽好走。家屬簽下拒絕急救意願書後，我們就減少用藥，讓臉不致浮腫，12小時後，媽媽過去了。」
每次跟醫界分享18年來在加護病房推動善終所看到的生死故事，對亞東醫院外科加護病房主任洪芳明來說，都是一次次不可承受之重。那些記憶不免又湧上心頭，有時還要低吟許久，平撫一下情緒，才講得下去。
雖然沒有正式統計，但洪芳明應可名列最願意花時間對病人和家屬解釋病情的醫師之列。
18年來共照顧2萬名急重症病人的洪芳明，遇到生命即將走向盡頭的末期病人，平均每次會花一小時為家屬解釋病情，希望說服家屬選擇放手。
視病人狀況變化，若危急程度朝惡化方向走，洪芳明就會提前召集照護團隊，邀請家屬參加家庭會議，告知可能發生的最壞狀況，讓家屬有心理準備，也請他們認真思考他的建議：維持原來治療、安寧療護、或者轉到普通病房陪伴、讓患者回家睡在病人熟悉的床上，以及願不願意捐出器官大體等。
他的責任就是好好解釋病情，協助病人和家屬做決定。但，面對死亡沒有那麼簡單，因為家屬有太多情感糾結。
（亞東醫院外科加護病房主任，也是重症醫學會秘書長洪芳明，18年來共照顧二萬多名急重症病患。圖／洪芳明提供）
一位因腦癌住進加護病房三個月的15歲少年，爸媽都是大學教授，洪芳明幾乎每天都為爸媽說明病況，時間累積100小時。他至今忘不了爸媽期盼奇蹟出現的殷切眼神，有幾次爸爸就在會議室裡崩潰，陷入一種「失去孩子就失去未來」的悲戚。
加護病房住了三個月，病患轉進普通病房，心跳停止前，家屬仍請醫師施以心肺復甦術許久，因為孩子在清醒時，曾對爸媽說，「不要放棄我」。事後爸爸請護理師跟洪芳明道謝。
這是洪芳明執業以來對他影響最大、也最不願回想的案例。他完全可以理解父母的選擇，這是「父母對孩子的承諾，也許有醫生不同意這是善終，但對我來說，病人和家屬說好的善終，也是善終。」
最長一次家庭會議時間達2小時36分鐘，洪芳明半小時講完病情變化後，就靜靜聽子女說爸爸為家庭的付出。這位肝硬化患者，是白手起家的中小企業主，年輕時從雲林北上創業，養育四名子女，打拚大半輩子，以為終於可以好好享受人生，卻遭致肝病磨難。
聆聽可幫助家屬發洩焦慮情緒，「但我發現自己也很脆弱，沒有想像得堅強。」洪芳明也曾把自己關在辦公室裡大哭，讓自己冷靜抽離。
十多年前，願意花這麼多時間為末期病人和家屬解釋病情的醫師，真是佛心來著，因為健保沒有任何給付。直到2012年健保增加「緩和醫療家庭諮詢費」，開始給付末期病人兩次家庭會議說明費，每次1500元；2015年給付提高至2250元，讓急重症醫師不用一直做功德。
無效醫療是加護病房最常碰到的醫療難題之一，有90歲老人，腦幹死五個月了，還在用呼吸器撐著；有腳底已出現屍斑的病人，還躺在加護病房，因為家屬希望醫生「再拚一下」。
裝上呼吸器、葉克膜等昂貴的醫療武器，或許可以讓患者仍存有一口氣，但幾乎很難救活沒有治癒希望的病人，卻可能讓病人死前受盡折磨，也耗費龐大醫療資源。
好在近來已有愈來愈多人可接受「賴活不如好死」的善終觀念，例如今年4月，高雄市立民生醫院前院長蘇健裕因癌末，知道自己來日無多，提前舉辦「畢業典禮」，跟家人好好說再見。
亞東醫院曾統計2010~2017年全院加護病房2652名末期患者「生命末期意願徵詢」比例，發現愈來愈多家屬可以接受安寧療護，比例從2010年的44％，增至2017年的76.55％。而選擇維持目前醫療方式者，則從2010年的15％，降至2017年的1.4％。
洪芳明當然也碰過反應激烈，破口大罵，威脅要提告的家屬。
一位已簽下不急救意願書的婦人，她的先生激動地說，「主任，你敢不救我太太，我一定告你。」等到兩人獨處時，洪芳明對他說，「我知道你很愛你太太，你做什麼決定，洪醫師都支持你。」中年男子開始放聲大哭，並向他對不起。
洪芳明說，家屬的憤怒其實是掩蓋他的不安，因為害怕失去家人，醫生要有同理心，從家屬的角度看待，並且清楚告知可能出現的最壞狀況，通常家屬都會做出讓病人善終的決定。
加護病房常是大醫院最賠錢的科別，從18年前，亞東醫院前院長朱樹勳找洪芳明到加護病房照顧重症病人以來，至今亞東醫院加護病房的醫生都是「保證薪」，不像很多醫療財團法人醫院採「低底薪高抽成」的制度，看愈多病人，醫師收入愈高。
因為保證薪，亞東醫院的外科加護病房、內科加護病房、心血管加護病房的醫生，可以無後顧之憂地好好照顧病人。
「病人自主權利法」明年就要上路，除末期病人，也將納入不可逆的昏迷、永久植物人、極重度失智、難以忍受的疾病痛苦等臨床條件，讓拒絕人工維生手段的自主權擴大到非末期病人，善終的情境將更複雜，醫界的挑戰也更大。
面對所有人都會面臨的生死問題，洪芳明認為，善終議題需要一直講、不斷講，直到社會都能理解生命的價值，而醫師的職責就是盡一切努力，讓安寧病人活到最後一刻。
（原文刊載於2018年5月「遠見雜誌網站」）
