幾年前，在一次家庭聚會上，我坐在泰瑞對面。她以前是緩和醫療社工，現已退休。我們就美國的臨終醫療照護，交換經驗。接著，她告訴我一個可怕的故事。一年前，泰瑞一直在想死亡的事。雖然她身體還健朗，但親人都不在附近，因此擔心如果她生病，不能表達意見，可能會被醫療系統「挾持」，臨終備受折磨。有關瀕死前的過度醫療，她再熟悉不過。她已下定決心，萬一她沒有機會恢復健康，無法過著獨立自主的生活，她絕不想依賴機器活下去。她預立了醫療指示書，言明：
本人如有下列狀況，則不願以人工方式延長生命：（一）得了不治之症且病情將在短期內惡化、導致死亡；（二）失去意識，而且經過醫療評估將無法恢復意識；（三）治療的可能風險與負擔將超過預期效益。
接著，她告知所有親朋好友這個決定。只是人算不如天算，在她預立了醫療指示書後不久，就因胸部劇痛被送到醫院。她最恐懼的莫過於這一刻。之前，她已在腦中演練過，也記得把預立醫療指示書帶到醫院。她把醫療指示書交給急診的心臟科醫師，明確告訴醫師：「我不要接受心肺復甦術。」醫師不可置信的看著她，以為她瘋了。醫師說：「你希望我們幫你解決這個問題，而且不要接受心肺復甦術。」醫師解釋說，她得了心肌梗塞，最好利用心導管介入，做氣球擴張術或置入血管支架撐開冠狀動脈阻塞之處，並警告說，由於搶救心肌梗塞的黃金時間只有90分鐘。時間攸關性命，片刻延緩不得。
醫師說，但是心導管介入術並非萬無一失，如果她拒絕心肺復甦術，他就無法處置。因為導管可能戳破動脈壁，其他併發症包括引發危險的心律不整、心臟輸出的血液無法正常灌流到各個器官、中風、心肌梗塞等。再者，如果阻塞得太嚴重，無法利用氣球擴張，甚至當下會決定改成開心手術。由於隨時可能會有狀況，必須要給他應變的彈性，如果她拒絕心肺復甦術，就騎虎難下。
醫師說，時間一分一秒的溜走了。如她接受這種治療，復原的機率很大，風險很小，但是她必須明確表明意願。她願意嗎？
泰瑞堅持，她不願接上呼吸器，無論如何都不願這樣。她看過太多了，就她所見，結果都不如預期。「我願意接受導管介入術，但是萬一出了什麼差錯，就不要救我了，讓我走，可以嗎？」
醫師說，不行。「我不能讓你死在手術檯上，」他說，如果她不想接受導管治療，他可以請急診醫師開給她治療心肌梗塞的藥物，但效益遠不如導管介入。說完，他好像急著要離開了。
泰瑞攔住他，「那就做吧！」她說。於是她被十萬火急的推到導管室，因為從心肌梗塞的病人進入醫院、到施行氣球擴張術，必須在90分鐘之內完成。結果一切順利。泰瑞不必使用呼吸器，過了週末就可以出院了。儘管如此，她還是滿懷恐懼，因為在治療過程中，她可能變得沒有聲音，不能表達自己的意見，也沒有選擇的餘地。這個醫療體系讓她覺得很無助。
你要上船、還是下船？
許多專科醫師，如心臟科醫師和外科醫師，都會要求病人二擇一：「如果你不照我的方式，那就不要找我治療了。」這就像是開關。如果同意接受手術，那就不能拒絕心肺復甦術，也不能要求緩和醫療諮詢。反之，如果病人決定不接受心肺復甦術，就像前面提到的Z太太，就不能接受較積極的治療，儘管能緩和症狀或是延長生命也不行。
如果出了差錯，不如預期呢？儘管醫師已經盡力，她還是被送到加護病房，靠機器生存，那該怎麼辦？這不是她極力避免的噩夢嗎？她預立的醫療指示書何時能生效，以撤除維生系統？這種事真的發生過嗎？
泰瑞既已預立醫療指示書，你可能想知道：為什麼泰瑞的心臟科醫師不願照她的心願去做？我不知道這位醫師的動機，但我想，這可能和「30日死亡率」的手術統計數字有關。醫療體系會統計每一位醫師的病人術後30日內死亡的比率，藉以評估醫師的能力。
聯邦老人醫療保險（Medicare）和各州的衛生署都會參照這個比率來支付醫療費用，讓民眾了解：某一醫師或某家醫院的表現，是否低於該州或全美國的平均值。
理論上來說，病人在考慮接受手術時，會選擇病人死亡率最低的醫師或醫院。問題是，這種統計數字不但會衝擊到醫師生涯及其服務部門的聲譽，也會阻礙醫師提供以病人為中心的醫療。有報導曾指出，由於外科醫師擔心「30日死亡率」會變高，直到術後第31日，才願意讓病人接受緩和醫療諮詢；在此之前，則會想盡方法讓病人存活。我們不禁要問：醫師在做治療決定時，主要是考量到自己的名聲，還是病人的需求？
（圖／Shutterstock Gorodenkoff）
（本文作者為胸腔暨重症加護醫學專科研究醫師。原文刊載於潔西卡．齊特 Jessica Nutik Zitter M.D.《臨終習題：追尋更好的善終之道》／天下文化）
