1960年代開始有勞保，當時很多私人醫院爭相與勞保特約。當第一次保險給付列入醫師診察費是公勞保時期，一開始才幾十元，直到全民健保開辦前夕，勞保給付的醫師診察費是120元。
幾十元診察費！？有沒有搞錯！醫界為何會接受如此低的醫師診察費？其有三大主因：
第一、這些私人醫院主要收入來自外科；其次勞保病患只是其中一部分，有特約附近工廠和公司行號就會拿勞保單就診，提供了基本客源。再者當年一半以上是自費病患，勞保帶來一定的收入，自費則是利潤的來源。在那個醫療資源不足的年代，勞工拿著可以免費看病的勞保單，替這些醫院帶來源源不絕的客源，因此沒有人跟勞保局計較醫師診察費。
第二、當年這些醫院的經營者通常是創辦人，醫院所有收入都是他的，他和受聘於醫院服務的醫師待遇不同；受聘醫師採用的是約定薪資或抽成，也與公定的診察費無關。
第三、以內兒科為主的診所，採用「免審制」，在一個金額下，勞保局不審查。1980年代一張勞保單在診所看病是140元，到了1988年漲為220元，對許多開業診所而言，有了勞保特約就有固定客源，如果必須做較多的檢查或用比較貴的藥，醫師可以要求病患自費，因此那個時代開業醫也沒有在抱怨診察費太低。
所以全民健保開辦前夕，衛生署向醫界代表協商醫師診察費，開辦時衛生署答應調高到220元。據說醫師公會回去向會員宣布「大獲全勝」，想想也是。全民健保開辦的前幾年，大量原本沒有保險的民眾湧進全國各地的醫療院所，大家看病都來不及，哪有時間想這麼多，何況一夕之間診察費由120元漲到220元。
醫師的嘆息
全民健保民意支持度高達九成，然而醫師的滿意度只有二、三成。在台灣只要醫界聚餐，最重要的話題之一即是罵健保，尤其實施總額預算的十多年來尤其嚴重。講一句公道話，健保的確虧待醫師，但戰後嬰兒潮這一代已經放棄了和體系抗爭，上焉者早就把醫療當志業，天天積功德。
有名的肝病名醫許金川醫師用超音波掃腹部，把肝、膽、胰、脾、腎都看得一清二楚，健保給付約800元，台大醫院給許醫師幾十元。在可自由訂價的地方，改用美元計算不過分。許醫師數十年來，從來沒有抱怨過，只是他有福報，功德積多了，錢就四方而來。他成立肝病基金會，到處巡迴，積極幫助肝炎病患診斷和治療。許醫師當然是特例，像他這樣的醫師不計報酬，每天無怨無悔的看病，不知多少？我私下跟許多人分析，這一代醫師隨著台灣的經濟成長，雖無發大財，但衣食無虞，比上不足，比下有餘，嘴上說罵健保，到了醫院一穿上白袍，該開的刀，該看的診，該做的檢查，一切都按照規矩來。對大多數的醫師而言，自己的職責是神聖的，錢是身外之物。
圖／許金川醫師；蘇義傑攝。
然而對醫師而言，最嚥不下的一口氣是自己的專業沒被認同。從社會的觀點而言，在自由經濟的社會，難道我們不都是用錢來衡量價值？因此這些怨氣重點不在收入，而在於價值。這個現象，我們姑且稱為戰後世代的無奈，一個守護全民健康的醫療專業，長期價值被低估，是不可能永遠不變的。扼要地說，社會不能期待未來的醫師都願意犧牲奉獻。以制度的永續發展而言，是不切實際的。
一個故事，十多年前台北市的房價剛剛起漲，尚未飆到現在這麼離譜。在天母地區一個新建案，接待人員看到是榮總醫師走進來，第一句話很直白的說：「我們的案子，你們醫師買不起。」這個故事當年在醫界流傳許久。到了今天，台北市建案已經是一般醫師都買不起。買不起房子的醫師如何做功德？
所以許多好友問我：「我們便宜又好的全民健保，不知可以撐多久？」我的答案是等大部分做功德的醫生退出江湖後，價格必須大幅上漲。大約何時呢？估計在2030年左右。
（本文作者為前中央健保局總經理、國立陽明大學公共衛生研究所兼任教授；原文刊載於張鴻仁《二○三○ 健保大限》／印刻出版）
